障害学会 第14回大会（2017年度）
自由報告申込書

1. 報告者（共同報告の場合は代表者）

氏名 (ふりがな): 
所属: 

障害学会入会年度:     年度入会

住所:
〒

TEL:

E-mail: 

FAX: （省略可）


2. 共同報告者（該当する場合のみ。2人以上の場合は、随時記入欄を追加してください。）

氏名 (ふりがな): 
所属: 


3. 希望する報告形態（下記より、希望しないものを削除してください）

A. 壇上での報告を希望
B. ポスター報告を希望
C. どちらでもよい

※ 大会で可能な壇上報告数は限られていますので、選考の上、ポスター報告に回っていただくことがあります。
※ 発表の日時の決定は大会側がおこないます。発表を予定している会員は2日間ともに発表ができる状態でお申し込みください。
※ ポスターの発表時間には2日とも報告者がポスターの前にいる必要があります。


4. 報告題目（40字 以内）


5. 報告キーワード（3つまで）


6. 報告要旨（2,000字 以内）［註、文献等も含む］
※ HP上に記載のある他学会等の研究指針を参照のうえ、倫理的配慮についても言及してください。


（以上）